在成都高新区中和街道，有这样一群人——他们背着药箱、穿着白大褂，利用下班和周末时间穿梭在老旧小区的楼道间，敲开一扇扇失能老人的家门。他们是中和社区卫生服务中心的党员家庭医生团队，

也是成都高新区落实“健康敲门行动”家庭医生专项服务团队的缩影。

为更好解决辖区65岁及以上

居家失能老年人

“看病难、照护难”的问题，

成都高新区 社区卫生服务中心

组建家庭医生专项服务团队

持续推进“健康敲门行动”，

将医疗服务送进家门，

减轻家庭照护负担，

提升老年群体生活质量，

为辖区群众健康保驾护航。

免费上门、精准服务、规范高效

2026年以来，成都高新区11家社区卫生服务中心组建家庭医生专项服务团队，同步联动社区网格员、志愿者，形成“医疗服务+基层协助”的服务合力， 用好“数字赋能+闭环管理”， 落实“三个一”核心要求——

一次全面上门健康管理：

入户完成生活方式评估、血压血糖、心肺功能等全套体格检查，同步开展中医体质辨识，针对性提供情志、饮食、起居中医药保健指导。

一套分季度上门健康服务：

分别于3月、6月、9月上门开展偏瘫肢体康复训练、压力性损伤预防、安全用药、防跌倒误吸、营养膳食、口腔护理等17项康复护理指导，手把手教会家属日常照护技巧。

一条专属健康咨询热线：

建立党员家庭医生专属联络渠道，通过电话、微信实时答疑，常态化推送老年慢病、居家照护科普知识，随时响应老人及监护人健康咨询。

在此基础之上，各服务团队进行定期随访，制定个性化方案。

每轮上门同步开展回访随访时，会动态更新居民电子健康档案，对体检异常指标第一时间预警干预，结合老人慢病、失能程度、身体耐受情况定制N套差异化健康照护方案，形成“筛查—评估—干预—随访”闭环健康管理。

该项服务全程通过“四川健康敲门行动”小程序实时上传服务记录、现场影像，做到服务全程可追溯、质量可管控。

“健康敲门 行动 ”开展以来， 各社区卫生服务团队已陆续开展系列上门健康服务。

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中和社区卫生服务中心由党支部统筹联动家医科骨干力量，选拔党员医护组建3支“红色健康”小分队，落实“两人一组、持证入户、监护人在场”的安全服务规范，利用下班、周末休息时间深入各社区网格，对照个人申请、机构评估流程建立专项健康台账，优先保障极重度、重度、中度失能老人服务需求。

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肖家河社区卫生服务中心家庭医生服务团队针对 失能老人吞咽困难、代谢异常等问题，开展营养风险筛查，制定个性化食谱（如低脂高蛋白餐、糖尿病专护餐），建立营养档案超150余份。

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桂溪社区卫生服务中心家庭医生专项服务团队坚持定期持续入户，及时为失能老人提供健康指标监测、用药指导等专业规范服务。

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合作社区卫生服务中心组建评估团队 从自理能力、行动能力、精神状态等维度对辖区65岁及以上失能老年人开展入户评估 。

……

截至目前，该项行动已累计服务65岁及以上失能老人18348人次，提供各类健康管理、医疗护理服务等3400余次，现场解决不合理用药、居家康复、压疮护理等实际难题4800余项。

下一步，成都高新区

将继续优化工作流程，

不断丰富康复护理项目，

提升服务规范和专业化程度；

同时，探索与辖区养老机构

和社工组织的信息共享和协作机制，

推动 “ 健康敲门”健康服务更加专业、

更加优质、更加便捷可及。