今年以来，全市持续深化医保基金管理突出问题整治，部署安排定点医药机构违法违规使用医保基金全覆盖检查、交叉检查等专项行动，纵深推进“大排查、大曝光、大整治”行动。

今日，记者从市医保局获悉，为充分发挥以案示警、以案释法、以案明纪震慑警示作用，现将专项整治中查处的2起典型案例予以公布。

案例一：大邑县倍心康大药房有限责任公司违规串换药品套取医保基金案

2026年7月，大邑县医保部门因大邑县倍心康大药房有限责任公司存在违规串换药品套取医保基金的行为，对该药店作出解除医保服务协议、追回违规金额、支付违约金、拟作行政处罚等处理，对相关责任人余某医保支付资格记11分。前期，大邑县医保部门在现场检查该药店时，通过调取比对医保结算记录，查实该药店先后2次将保健品串换成药械，并进行医保个人账户结算，存在串换药品套取医保基金的违法违规行为。

以案释法

该药店的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第十五条、第三十八条，《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第四十条，《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（川医保规〔2025〕1号）第四十条，以及成都市定点零售药店医疗保障服务协议第十五条等规定。大邑县医保部门依据上述规定及协议，对该机构和相关责任人作出相应处理。

案例二：成都玉沁园大药房违规串换药品套取医保基金案

2026年7月，东部新区医保部门因成都玉沁园大药房存在违规串换药品套取医保基金的行为，对该药店作出解除医保服务协议、追回违规金额、行政罚款等处理，对相关责任人医保支付资格记12分。前期，东部新区医保部门在检查成都玉沁园大药房时，通过调取监控、查看销售系统与医保系统结算数据等，查实该机构将保健品串换为药品并进行医保结算，存在串换药品套取医保基金的违法违规行为。

以案释法

该药店的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第十五条、第三十八条，《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第四十条，《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（川医保规〔2025〕1号）第四十条，以及成都市定点零售药店医疗保障服务协议第十五条等规定，东部新区医保部门对该机构和相关责任人作出相应处理。

案例启示

医保基金实行专款专用、专项保障，有明确的支付范围，任何机构和个人不得违规挪用、滥用。本期曝光案例中，部分定点零售药店漠视医保法律法规及服务协议约定，违规将保健品等非医保支付品类串换为药品、医疗器械等，通过参保人员个人账户违规结算、套取医保基金，看似单次违规金额不大，实则积弊成害、隐患深远。不仅造成医保基金流失，侵害广大参保群众公共权益，更是扰乱市场公平竞争秩序，挤压合规经营主体的生存空间，破坏医药行业诚信经营生态。各定点零售药店应当以案为鉴、警钟长鸣，深刻汲取案例教训，坚决摒弃侥幸心理和违规逐利思维。严格遵守医保基金使用管理相关法律法规及协议规定，全面规范药品销售、医保结算全流程管理，坚决杜绝串换药品、虚传追溯码、无处方售卖处方药、“阴阳价格”等各类违法违规行为，切实压实医保合规经营主体责任，共同筑牢医保基金安全防线。

下一步，市医保局将会同卫健、市场监管等部门，持续深入推进“大排查、大曝光、大整治”行动，开展定点医药机构违法违规使用医保基金全覆盖检查，重拳打击各类侵害医保基金安全的违法违规行为，坚决守住医保基金安全底线，切实守护好人民群众的每一分“保命钱”。

市医保局提醒，成都市打击欺诈骗保举报电话：028-87706234。举报内容一经查实将给予最低200元、最高20万元的奖励。

记者 杨升涛 责任编辑 蔺虹豆 编辑 王奕然 审核 李影